順天堂大学医学部付属順天堂医院血液内科 [平成16年度卒業試験]


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問　次の文を読み，１０７～１０８の問題に答えよ。
	52歳，女性。以下の検査所見を認めた。AST(GOT)107 IU/l (5-37), ALT(GPT) 25 IU/l (6-43), 乳酸脱水素酵素（LDH） 522 IU/l (119-221), LDHアイソザイム：LDH1 16.0%, LDH2 36.4%, LDH3 19.0%, LDH4 10.6%, LDH5 18.0%であった。

107.　推定されるのはどれか。

解答形式：

正答 →

a	骨格筋障害
b	肝細胞障害
c	心筋障害
d	溶血
e	尿細管障害

解説；AST高値，ALTの増加はなく，LDH増加から推定される障害臓器は心筋，骨格筋，赤血球である。このうちLDH5が優位となるのは骨格筋障害。
（107，108　関連問題）

108.　この症例の血清脂質検査は総コレステロール（TC）330 mg/dl，トリグリセライド（TG） 157 mg/dl，遊離脂肪酸（FFA）92μEq/l（170-590）であった。推定されるのはどれか。

解答形式：

正答 →

a	糖尿病
b	肝硬変
c	肥満
d	褐色細胞腫
e	甲状腺機能低下症

解説；二次性高脂血症を来す疾患のうち遊離脂肪酸が低下するものを選択する。遊離脂肪酸はリポ蛋白リパーゼ，ホルモン感受性リパーゼに中性脂肪が水解され血中に動員される。カテコラミン，ACTH，MSH，グルカゴン，セロトニン，甲状腺ホルモン，GH，副腎皮質ホルモンなどはホルモン感受性リパーゼ活性化作用があり，遊離脂肪酸は上昇する。このため，甲状腺ホルモン分泌低下で遊離脂肪酸は低値となる。肝硬変は肝でのVLDL産生低下により高脂血症を呈する可能性が低い。設問01から骨格筋障害を伴い高脂血症となる疾患から考えれば遊離脂肪酸についての知識がなくても解決できる問題であるが，是非覚えてほしい。
（107，108　関連問題）

問　次の文を読み，１０９～１１０の問題に答えよ。
	４５歳，男性。Ｃ型肝炎の治療で外来通院中。今回，患者が土曜日に来院したため，一部の検査が次週に延期となり，分離された血清を冷蔵庫保存した。月曜日にこの血清を冷蔵庫から取り出して観察したところ，白っぽい沈殿物を認めた。

109.　沈殿物の成分として考えられるものはどれか。

解答形式：

正答 →

a	アルブミン
b	カイロミクロン
c	フィブリノーゲン
d	血清アミロイドＡ蛋白
e	免疫グロブリン

正解；寒冷沈殿性を示す蛋白にはフィブリノーゲンと免疫グロブリンがある。本例は血清であること、Ｃ型肝炎では免疫グロブリン濃度の上昇があり、この現象を起こしやすいことから想起は容易。
（109，110　関連問題）

110.　本症のほかにこのような現象が見られる疾患はどれか。２つ選べ。

解答形式：

正答 →

a	SLE
b	ネフローゼ症候群
c	急性膵炎
d	成人Ｔ細胞白血病
e	多発性骨髄腫

解説；ポリクローナル、モノクローナルいずれでもＢリンパ球が活性化し、免疫グロブリン産生が高まる病態で見られる。
（109，110　関連問題）

111.　検体を採取後，未処理のまま６時間室温に放置した。測定値の変化について正しいのはどれか。２つ選べ。

解答形式：

正答 →

a	血清尿素窒素増加
b	血清グルコース低下
c	血清カリウム増加
d	血中アンモニア低下
e	プロトロンビン時間延長

解説；尿素窒素は保存による影響は少ない。グルコースは低下する。室温保存ではカリウムの増加が認められることは少ない。アンモニアは著増，プロトロンビン時間も著明な延長が認められる。

112.　食後に採血すると空腹時に比して高値となるのはどれか。

解答形式：

正答 →

a	糖化アルブミン
b	ＬＤＬコレステロール
c	中性脂肪
d	遊離脂肪酸
e	無機リン

解説；糖化アルブミン，HbA1c，コレステロール(LDL，HDL)は食事の影響は受けない。中性脂肪はカイロミクロンの増加のため食後８時間程度は高値となる。遊離脂肪酸は中性脂肪と相補的に，無機リンは血糖と相補的に低下する。

113.　成人で性差が認められるのはどれか。

解答形式：

正答 →

a	網赤血球比率
b	血小板数
c	好酸球比率
d	平均赤血球ヘモグロビン濃度
e	ヘマトクリット値

解説；血算値における性差は成人（思春期～閉経期）の赤血球系計数値（RBC，Hb，Hct）に認められ，Pltや白血球分画やWintrobe赤血球指数（MCV，MCHC等）には認められない。

114.　成人の白血球分画データとして異常値はどれか。２つ選べ。

解答形式：

正答 →

a	好中球　60％
b	リンパ球　65％
c	好酸球　5％
d	好塩基球　5％
e	単球　5％

解説；成人の白血球分画比率の目安は、好中球55％、リンパ球35％、好酸球4％、好塩基球1％、単球5％である。乳幼児では、好中球とリンパ球の比率が逆転する。白血球分画は医師国家試験などでも基準範囲がしめされないので、大体のバランスは把握しておく必要がある。

115.　胆汁うっ滞時に上昇する血清酵素はどれか。２つ選べ。

解答形式：

正答 →

a	コリンエステラーゼ（ChE）
b	アルカリホスファターゼ（ALP）
c	AST（GOT）
d	γ-GTP（γ-GT)
e	ビリルビン

解説；ALP，γGT，ロイシンアミノペプチダーゼ(LAP)は胆道系酵素と呼ばれ，いずれも毛細胆管の微絨毛に存在する。血清コリンエステラーゼは肝細胞で産生される酵素。ビリルビンは胆汁うっ滞で上昇するが酵素ではない。

116.　血清K 5.9 mEq/lで推定される疾患はどれか。

解答形式：

正答 →

a	下痢
b	Bartter症候群
c	Cushing症候群
d	中枢性尿崩症
e	副腎機能不全症

解説；高K血症は①K負荷の増加，②K排泄低下，③細胞内から細胞外への移行，④偽性高K血症に分類される。副腎機能不全では高K血症となる。

117.　診断のために血清蛋白分画検査が必須である病態はどれか。

解答形式：

正答 →

a	急性炎症
b	ネフローゼ症候群
c	肝硬変症
d	モノクローナル蛋白血症
e	高コレステロール血症

解説；ａ～ｃは特徴的な蛋白分画パターンを示すが診断にはより有用な検査がある。モノクローナル蛋白の検出は電気泳動法にもとづく検査が必須となる。

118.　Ｂ型肝炎の活動性が高いことを示す所見はどれか。

解答形式：

正答 →

a	HBs抗原陽性
b	HBs抗体陽性
c	HBc抗体陽性
d	HBe抗原陽性
e	HBe抗体陽性

解説；活動性に関連するのはHBe抗原。HBs抗体は感染防御免疫獲得を意味する。

119.　遺伝子検査（ＤＮＡ診断）による病原体検出が有用なのはどれか。

解答形式：

正答 →

a	緑膿菌
b	カンジダ
c	結核菌
d	ＶＲＥ
e	インフルエンザウイルス

解説；PCR法などの遺伝子検査（ＤＮＡ診断）の適応となる感染症の病原微生物および病原体としては，以下のものがある．①培養が不可あるいは困難な場合（ニューモシスチス・カリーニ），②培養に長い時間を要したり，培養手技が複雑（結核菌およびその他の抗酸菌，クラミジア，リケッチア，レプトスピラ，ウイルスなど），③病原因子をコードする遺伝子や耐性遺伝子の検出（MR
SAのmecA遺伝子など），④保菌者（キャリア）を検索する場合（肝炎ウイルス，ＨＩＶなど）などである。インフルエンザウイルスに対しては，鼻腔・咽頭粘液の抗原検査（イムノクロマトグラフィー）による迅速診断キットがある．
また，カンジダなどの真在性真菌感染に対しては，血液や髄液の抗原検査がよく用いられる．なおＶＲＥの場合，遺伝子検査は耐性遺伝子検出のためであって，病原体検出が目的ではない．

120
微生物検査用検体で冷蔵保存してはならないのはどれか。

解答形式：

正答 →

a	膿性の喀痰
b	血液培養のカルチャーボトル
c	腸チフスを疑う患者の便
d	混濁した尿
e	ウイルス検査用の咽頭ぬぐい液の入った保存液

解説；検体中の微生物は，検体の保存状態により増殖したり，死滅したりするものが多いため，検体の保存には注意が必要である。細菌検査用検体（とくに常在菌の混入が避けられない喀痰や尿など）の保存は，冷蔵（４℃）が一般的である。たとえば，尿は細菌にとって好適な培養基である。室温では細菌は盛んに増殖するため，冷蔵するのが望ましい。ただし，髄膜炎菌，淋菌による感染症が疑われる場合は，これらの菌は寒冷に弱い菌，死滅しやすい菌なので冷蔵保存してはならない。また，赤痢アメーバの栄養型は低温に弱く，時間が経過したり，低温状態に放置したりするとアメーバの運動性が低下し，検出が困難になる。血液・髄液は孵卵器などに入れるのが原則，孵卵器のない場合は室温保存。ウイルスは所定の容器に入れ冷蔵あるいは冷凍保存が原則である。