順天堂大学医学部付属順天堂医院血液内科 [平成11年度卒業試験]


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次の文を読み、1, 2 の問いに答えよ。

30 歳男性。発熱、頭痛、全身倦怠感、四肢の出血斑を訴えて来院した。
現病歴：生来健康であったが、2 週間前から37 ｡C 台の発熱、全身倦怠感が出現したため近医を受診したところ、感冒といわれ投薬を受けた。しかし、5 日前から38｡C台の発熱、2日前から下肢に出血斑、昨日から頭痛が出現し増強した。

既往歴：15 才の時、右腓骨骨折。
家族歴：父が糖尿病で治療中。
現症：身長 165 cm、体重 55 kg。体温 38.5 ｡C、脈拍 80/分、血圧 150/90 mmHg。四肢に点状出血および斑状出血を多数認める。頸部、腋窩、鼠径部に最大1cm 大のリンパ節を全体で 5個触知。胸骨左縁第３-第５肋間に沿って、収縮期駆出性雑音を聴取(Levine 2 度)。腹部：右季肋下に肝3 cm 、左季肋下に脾1 cm 触知。神経学的所見：軽度の頸部硬直あり。

検査所見：尿蛋白(-)、糖(-)、潜血(2+)。ヘモグロビン 8 g/dL、白血球 80000 /mL、血小板 1x104/mL、GOT 50 IU/L（基準 5-37）、GPT 70 IU/L（基準 6-43 ）、アルカリホスファターゼ 400 IU/L（基準 100-340）、LDH 800 IU/L（280-510）、プロトロンビン時間 PT 16 秒（基準 9-13 ）、活性化部分トロンボプラスチン時間 60 秒（基準 25-45 ）、FDP 40 mg/mL（基準 10 以下）。　骨髄塗沫標本を写真 (1) に示す。

上記の資料に基づき、問題1, 2 が次の a, b, c, d, e のいずれに該当するか判断せよ。

a	正しい判断である。
b	誤った判断である。
c	多分正しいが断定できない。
d	多分誤っているが断定できない。
e	正しいとも誤っているとも判断できない

問題1	頭痛の原因として、脳出血またはくも膜下出血、髄膜炎（感染症または白血病髄膜浸潤）が疑われる。
正答
問題1	DIC を合併しているので、ヘパリンを投与すべきである。
正答

3.　23歳の女性。１カ月前から階段を昇る時に息切れがするので来院した。赤血球 200x104/mL、Hb 6 g/dL、Ht18%、網赤血球 1‰、白血球 6500 /mL（分画正常）、血小板 35x104/mL。考えられる疾患はどれか。

解答方式　A

正答 →

a	鉄欠乏性貧血
b	ビタミンB12 欠乏性貧血
c	赤芽球癆
d	グルコース-6-リン酸脱水素酵素異常症
e	自己免疫性溶血性貧血

4.　52歳の男性。１カ月前から易疲労感および体動時の息切れがあり来院した。手術の既往はない。赤血球 180x104/mL、Hb 7.2 g/dL、Ht 23%、網赤血球12‰、白血球 3800/mL、血小板 8x104/mL。血清鉄180 ug/dL（基準 80-170 ）、ビタミンB12 75 pg/ml( 基準 300-1000)。骨髄塗沫標本を写真( 2 ) に示す。　この患者にみられる所見はどれか。

解答形式　X(2)

正答 →

a	舌乳頭肥大
b	両側下腿の振動覚低下
c	ハプトグロビン上昇
d	直接ビリルビン上昇
e	赤血球鉄利用率の低下

5.　25 歳の男性。発熱( 37.5 ｡C )、全身倦怠感、歯肉出血、四肢の紫斑を主訴に来院。ヘモグロビン 7 g/dL、赤血球 230x104/mL、ヘマトクリット21% 、網赤血球 1 * 、白血球 1000 /mL（分節核球 20%、単球 10%、リンパ球 70% ）、血小板 1.0 x104/mL 。骨髄は著しく低形成であった。治療として適当でないものはどれか。

解答方式　 A

正答 →

a	顆粒球コロニー刺激因子( G-CSF ) 投与
b	ウマ抗ヒトT 細胞免疫グロブリン投与
c	シクロスポリン投与
d	自己末梢血幹細胞移植
e	同胞間骨髄移植

6.　18 歳女性。労作時息切れ、動悸、めまいを主訴に来院。眼瞼結膜に貧血、眼球結膜に黄疸あり。ヘモグロビン 8 g/dL、赤血球 260x104/mL、ヘマトクリット24 % 、網赤血球 80 * 、白血球 4000 /mL、血小板 20x104/mL 。次に行うべき検査はどれか。

回答形式　A

正答 →

a	交差適合試験
b	血清鉄、総鉄結合能測定
c	ビタミン B12、葉酸の測定
d	Coombs 試験
e	骨髄穿刺

7.　15 歳男性。腹痛と発熱、黄疸を主訴に来院。体温38.5｡C、右季肋部から心窩部にかけて圧痛あり。左季肋下に脾臓 2 cm 触知。ヘモグロビン10 g/dL、赤血球 310x104/mL、ヘマトクリット 26% 、網赤血球 60 * 、白血球 9000 /mL、
血小板 25x104/mL 。GOT 60 IU/L（基準 5-37 ）、GPT 50 IU/L（基準 6-43 ）、アルカリホスファターゼ 380 IU/L（基準100-340）、LDH 1000 IU/L（280-510）、総ビリルビン 2.5 mg/dL(基準 0.4-1.2）、直接型ビリルビン 0.8 mg/dL(基準 0.1-0.3）、CRP 8.0 mg/dL(基準 0.3 以下）、Coombs 試験陰性。腹部超音波にて、胆嚢の腫大と壁の肥厚、胆石を多数認めた。末梢血塗沫標本を写真（3）に示す。最初に行うべき治療はどれか。

回答形式　A

正答 →

a	抗生剤投与
b	副腎皮質ステロイド投与
c	赤血球輸血
d	胆嚢摘出
e	脾臓摘出

8.　21歳の女性。３日前から発熱、紫斑および鼻出血をきたしたので来院した。
赤血球 215x104/mL、Hb 6.5 g/dL、Ht19%、網赤血球１‰、白血球1800 /mL、血小板1.0 x104/mL、プロトロンビン時間 21秒(対照14秒)、活性化部分トロンボプラスチン時間 65秒(基準25-45 )、フィブリノゲン105 mg/dL ( 基準200-400)、FDP 30 mg/mL( 基準 5 以下 )。骨髄塗沫標本を写真（4 ）に示す。この症例について、正しいものはどれか。　２つ選べ

解答方式　X(2)

正答 →

a	t(15;17) が検出される。
b	t(9;22) が検出される。
c	a- インターフェロンが有効である。
d	レチノイン酸（ ATRA ）が有効である。
e	プレドニゾロンが有効である。

9.　30 歳女性。慢性骨髄性白血病でハイドロキシウレアとα-インターフェロンの投与を受け寛解状態にあったが、最近、発熱、腹部膨満感と出血傾向とが出現したため入院した。肋骨弓下に肝を3cm、脾を15cm 触知する。赤血球 220 x104/mL、Hb 7.6 g/dL、Ht 23%、網赤血球 3‰、白血球10x104/mL（芽球が 45%を占め、ペルオキシダーゼ、ズダンブラックB 染色陰性）、血小板2.1x104/mL。
最初に投与すべき薬物はどれか。

解答形式　A

正答 →

a	α-インターフェロンと小柴胡湯
b	ビンクリスチンと副腎皮質ステロイド
c	マイトマイシンC と 5-FU
d	シクロスポリンA と蛋白同化ステロイド
e	メルファラン少量

10.　50 歳の男性。38 ℃の発熱と関節痛を主訴として来院した。肋骨弓下に肝1 cm、脾1cmを触れる。赤血球 215 x104/mL、Hb 7.5g/dL、Ht 22%、網赤血球2 ‰、白血球 3 x104/mL、血小板 3.1 x104/mL。　骨髄塗沫標本を写真（5) に示す。診断はどれか。

解答方式　A

正答 →

a	急性リンパ性白血病（L2 ）
b	急性骨髄性白血病（M1 ）
c	急性骨髄単球性白血病 (M４)
d	急性単球性白血病（ M5a）
e	赤白血病（M6 ）

11.　30 歳男性。38｡C 台の発熱、歯肉出血、四肢の出血斑を訴えて来院。
ヘモグロビン 10 g/dL、白血球15000 /mL、血小板 1.5x104/mL 。プロトロンビン時間17 秒（基準 9-13 ）、活性化部分トロンボプラスチン時間 55 秒（基準 25-45 ）、FDP 30 mg/mL（基準 10 以下）。骨髄塗沫標本を写真 (6) に示す。診断はどれか。

回答形式　A

正答 →

a	急性リンパ性白血病(L1)
b	急性リンパ性白血病(L2)
c	急性骨髄性白血病(M１)
d	急性骨髄性白血病(M２)
e	赤白血病(M６)

12.　60 歳男性。動悸、息切れを主訴に来院。赤血球 265 x104/mL、Hb 8.0 g/dL、Ht 24 %、網赤血球 2 ‰、白血球 3000/mL（好中球 40 %、好酸球 2%、単球 12 %、リンパ球 46 %）、血小板 8.0 x104/mL。末梢血塗沫標本では、大型の赤血球と小型赤血球が混在）。骨髄は過形成で、芽球 3%、赤芽球が増加し、鉄染色標本では写真（7）に示す細胞が目だった。この症例について正しいものはどれか。

回答形式　A

正答 →

a	血清リゾチームが上昇する。
b	高率に急性白血病に移行する。
c	赤血球輸血だけで、当分の間経過を観察する。
d	顆粒球コロニー刺激因子（ G-CSF ）を投与する。
e	化学療法を開始する。

13.　50 歳の男性。腰痛を主訴に来院。眼瞼結膜貧血様。
総蛋白 10 g/dL（電気泳動にて、M 蛋白を認める）、ヘモグロビン 8 g/dL、白血球 4000 /mL（杆状核球 5%、分節核球 60%、単球 15%、リンパ球 20% ）、血小板 15 x104/mL。頭蓋骨のX 線写真を写真（8）に示す。
予想される検査所見はどれか。２つ選べ。

解答形式　X(2)

正答 →

a	各クラス全ての免疫グロブリン増加
b	尿Bence-Jones 蛋白陽性
c	低形成骨髄
d	腰椎圧迫骨折
e	低カルシウム血症

14.　50 歳の男性。頸部リンパ節腫脹を主訴に来院。半年で 8 kg(15%) 体重が減少した。左右の頸部リンパ節以外に表在リンパ節腫脹なし。リンパ節生検の結果、悪性リンパ腫と診断された。胸部CT検査で、縦隔および肺門リンパ節腫脹を認めたが、腹部CT検査は正常。骨髄生検でリンパ腫細胞の浸潤は認められなかった。
この症例の臨床病期はどれか。

解答形式　A

正答 →

a	IIA
b	IIB
c	IIIA
d	IIIB
e	IVA

15.　50 歳の女性。両側頸部リンパ節腫大と皮疹を主訴に入院した。皮膚およびリンパ節生検の結果、非ホジキンリンパ腫（ peripheral T cell lymphoma）と診断された。入院時身体所見：体温38.5 ℃、眼瞼結膜貧血あり、眼球結膜黄疸なし。発赤を伴う小丘疹と1 cm までの腫瘤が全身に散在。腋窩、鼠径部に数個のリンパ節腫大があり、肝２横指、脾１横指触知。赤血球 280 x104/mL、Hb 9.0 g/dL、白血球 20000/mL(好中球15%、単球8%、リンパ球60%、異型リンパ球17%)、血小板 8 x104/mL、LDH1200 IU/L。胸部X線写真で両側肺門リンパ節腫大、腹部エコーで肝脾腫と傍大動脈リンパ節腫脹を認めた。骨髄穿刺では、大型の異型リンパ球が散在していた。
この症例に対する最初の治療法として、適切なものはどれか。

解答方式　A

正答 →

a	PUVA 療法
b	化学療法
c	全身放射線照射
d	自己末梢血幹細胞移植
e	同種骨髄移植

16.　60 歳の男性。昨年夏に肺化膿症、今春には帯状疱疹に罹患した。その後、全身倦怠感、体重減少が進行し、時々意識障害と出血斑をみるようになった。昨日意識障害をきたして入院した。そら豆大までの表在リンパ節腫脹、軽度の肝脾腫を認めた。眼底所見を写真（9）に示す。赤血球 250x104/mL、Hb 8.2 g/dL、Ht 24 %、血小板10x104/mL、白血球 6700 /mL（分画正常）。IgG 700 mg/dL、IgA136 mg/dL、IgM 10000 mg/dL、FDP 5 mg/mL、フィブリノゲン184 mg/dL。骨髄ではリンパ球、形質細胞、および両者の中間型の細胞が 80% を占める。適切な治療法はどれか。２つ選べ。

解答形式　X(2)

正答 →

a	血漿交換（ plasmapheresis )
b	ヘパリン投与
c	血小板輸血
d	副腎皮質ステロイドとシクロホスファミド投与
e	鉄剤の投与

17.　25 歳女性。下肢の出血斑、過多月経を主訴に来院。
ヘモグロビン 9 g/dL、赤血球 370x104/mL、ヘマトクリット27% 、網赤血球7 * 、白血球 4000 /mL、血小板 1x104/mL 。骨髄押しつぶし標本を写真（10）に示す。　最初の治療として適当なものはどれか。

解答方式　A

正答 →

a	赤血球輸血
b	血小板輸血
c	副腎皮質ステロイド投与
d	免疫グロブリン大量投与
e	脾摘

18.　15歳男性。鼻出血を主訴に来院。ヘモグロビン 13 g/dL、白血球 6000/mL、血小板 30x104/mL 。出血時間10分（基準 1-5 分）、プロトロンビン時間 12 秒（基準 9-13 ）、活性化部分トロンボプラスチン時間 30 秒（基準 25-45 ）。
次に行うべき検査はどれか。

回答形式　A

正答 →

a	FDP
b	a2-プラスミンインヒビター活性
c	XIII 因子活性
d	アンチトロンビンIII 活性
e	血小板凝集能

19.　25 歳の女性。呼吸困難を主訴に来院。胸部 X 線撮影、肺血流および換気スキャンの結果、肺血栓塞栓症と診断。除外できる疾患はどれか。

回答形式　A

正答 →

a	XI 因子欠損症
b	アンチトロンビン III 欠損症
c	プロテイン C 欠損症
d	プロテイン S 欠損症
e	ループスアンチコアグラント

20.　70 歳の男性。自覚症状はないが、1 カ月前の健康診断で白血球増加を指摘され来院。右季肋下に肝 2 cm、左季肋下に脾臓 4 cm 触知。頸部、腋窩、鼠径部に最大 1 cm までのリンパ節を数個触知。ヘモグロビン10 g/dL、白血球 50000
/mL（杆状核球 2%、分節核球 12%、好酸球 1% 、単球 5%、リンパ球 80% ）、血小板 10 x104/mL。末梢血塗沫標本を写真（11）に示す。予想される検査所見はどれか。2つ選べ。

回答形式　X(2)

正答 →

a	LDH 上昇
b	好中球アルカリホスファターゼ活性低下
c	Paul-Bunnell 反応陽性
d	染色体転座 t(9;22)
e	Coombs 試験陽性

21.　75歳男性。原発性肺癌の治療目的で入院したが、手術不能のため放射線療法後、化学療法を施行した。しかし、反応に乏しく全身に転移巣が広がったため、現在は積極的な治療を行わず苦痛の軽減を主体とした治療を行っている。1週前から四肢に紫斑が出現したが、他に明らかな出血症状はない。
ヘモグロビン 10 g/dL、白血球 8000 /mL、血小板 2x104/mL 。プロトロンビン時間 15 秒（基準 9-13 ）、活性化部分トロンボプラスチン時間 50 秒（基準 25-45 ）、FDP 20 mg/mL（基準 10 以下）。　
適切な治療はどれか。

解答方式　A

正答 →

a	経過観察
b	赤血球輸血
c	血小板輸血
d	凍結血漿輸注
e	ヘパリン投与

22.　18 歳の男性。抜歯後３日目になるが止血しないため、内科を紹介された。
５年前にも同様のことがあったという。貧血、黄疸、紫斑を認めず、関節の変形や拘縮もない。血小板13 x104/mL、出血時間10分、プロトロンビン時間12 秒（基準 9-13 ）、活性化部分トロンボプラスチン時間 80 秒（基準 25-45 ）。
考えられる疾患はどれか。

解答方式　A

正答 →

a	血友病
b	von Willebrand 病
c	先天性 V 因子欠乏症
d	先天性 VII 因子欠損症
e	先天性 XIII 因子欠損症

23.　16 歳の男性。数日前から上気道炎に罹患していた。今朝から多発性関節痛、腹痛が起こり、上下肢に多数の紫斑が現れたので入院した。赤血球 410 x104/mL、 Hb 13.2 g/dL、Ht 40 %、網赤血球12 ‰、白血球11000/mL ( 好中球 71%、好酸球 7%、単球 3%、リンパ球 19%)、血小板 20 x104/mL。
この疾患でみられるのはどれか。

解答形式　A

正答 →

a	出血時間延長
b	血餅退縮減退
c	プロトロンビン時間延長
d	骨髄巨核球増加
e	顕微鏡的血尿

24.　16 歳の女性。生来健康であったが、感冒様症状に引き続いて、発熱、頭痛、鼻出血、歯肉出血、下血および血尿が出現したため入院した。Kernig 徴候陽性。赤血球 280 x104/mL、Hb 8.7 g/dL、Ht 27%、網赤血球 21‰、白血球 5100x104/mL（分画正常）、血小板 0.7 x104/mL。
直ちに行うべき検査および治療はどれか。

解答方式　 A

正答 →

a	骨髄穿刺と副腎皮質ステロイド投与
b	腰椎穿刺とメソトレキセート髄腔内注入
c	出血時間測定とビタミン C 投与
d	胸部レントゲンと蛋白同化ステロイド投与
e	脳 CT スキャンと血小板輸血

25.　30 歳の女性。大腿静脈血栓症のため入院。これまでに２度、流産の既往がある。赤血球 430 x104/mL、Hb 13 g/dL、Ht 40%、網赤血球 8 ‰、白血球 7000/mL、血小板 3 x104/mL。プロトロンビン時間（ PT ）11 秒（基準 9-13 ）、活性化部分トロンボプラスチン時間 (APTT) 70 秒（基準 25-45 ）。
37 ｰC、 2 時間インキュベーション後測定した補正試験の結果は、以下のようで
あった。
正常血漿＋緩衝液( 1：１に混合）：PT 15 秒、APTT 55 秒
正常血漿＋患者血漿（１：１に混合）：PT 12 秒、APTT 65 秒
次に検査すべきものはどれか。２つ選べ。

解答方式　X(2)

正答 →

a	VIII 因子活性
b	IX 因子活性
c	X 因子活性
d	ループスアンチコアグラント
e	抗カルジオリピン抗体