順天堂大学医学部附属順天堂医院血液内科[代表的な血液疾患の解説/真性赤血球増加症・本態性血小板血症・骨髄繊維症]

病態と診断のポイント


	末梢血の血球成分には大別すると赤血球,白血球，血小板が存在するが，その中の1系統以上の血球増殖を認める病態が真性赤血球増加症，骨髄線維症，血小板増加症である。これらの病態は様々な原因で起こり，原疾患に伴う二次性の変化として認められることもある。しかし，真性赤血球増加症，特発性骨髄線維症，本態性血小板血症と呼ばれるものは，慢性骨髄性白血病とともに骨髄増殖性疾患に含まれ，造血幹細胞のクローナルな増殖によって起こる疾患群であり，急性白血病への移行を認めることもある。二次性に起こる病態と，骨髄増殖性疾患とでは治療や予後に大きな違いがあり，診断をしっかりつけることが重要である。

1．概　念

真性赤血球増加症，特発性骨髄線維症，本態性血小板血症は慢性骨髄性白血病とともに骨髄増殖性疾患（myeloproliferative disorders；MPN）に含まれる。MPNは1951年にDameshekによって提唱された概念で，造血幹細胞のクローナルな増殖によって起こるが，急性白血病とは異なり，1系統以上の慢性的な血球増殖を特徴とする疾患群である。
2008年に発表されたWHOの骨髄球系腫瘍に関する分類では，「Myeloproliferative neoplasms」というカテゴリーが設けられ，慢性骨髄性白血病，慢性好中球性白血病，好酸球増加症候群などとともに真性赤血球増加症，特発性骨髄線維症，本態性血小板血症が含まれることになった。MPNと診断される疾患の中には二つ以上の疾患にまたがる特徴を有し，区別しがたい病態も存在し，実際MPN内での疾患の移行や急性白血病への移行も起こり得る。

以下，真性赤血球増加症，骨髄線維症，本態性血小板血症それぞれの疾患につき述べる。

2．真性赤血球増加症について

（1）分　類

赤血球数，血色素値（Hb），ヘマトクリット値（Ht）が正常より増加している病態が真性赤血球増加症あるいは赤血球増加症であり，その原因により(表1)のように分類される。すなわち循環赤血球の増加はないが，循環血漿量が減少しているために，赤血球が増加しているようにみえる相対的赤血球増加症と，実際に循環赤血球量の増加している絶対的赤血球増加症である。
絶対的赤血球増加症は，原因の明らかでない真性赤血球増加症と，基礎疾患がありそれによる二次性真性赤血球増加症とに分けられる。MPNに含まれるのは真性赤血球増加症（真性赤血球増加症ともいう）である。

（2）病態生理

相対的赤血球増加症では，脱水や体液喪失により循環血漿量が減少するために，見かけ上の赤血球増加がみられる。ストレス（肥満，喫煙，飲酒など）でも同様の相対的赤血球増加がみられ，ストレス赤血球増加症という。二次性真性赤血球増加症は主にエリスロポエチンの産生増加による。心臓・肺疾患による組織の低酸素血症によりエリスロポエチンの産生が増加する場合と，腎癌・肝細胞癌・小脳血管腫などのエリスロポエチン産生腫瘍などによる。真性赤血球増加症は赤血球の絶対的な増加に加え，白血球や血小板の増加も伴い，経過中急性骨髄性白血病への移行もみられる。造血幹細胞レベルでの異常により自律性に血球産生が亢進していると考えられる。

（3）検査と所見

通常，男性で赤血球数6×106/μR以上，Hb18g/dR以上，Ht53％以上，女性では赤血球数5.5×106/μR以上，Hb16g/dR以上，Ht51％以上である。二次性真性赤血球増加症は赤血球数，Hb，Htの増加が基本で，白血球数，血小板数は異常がない。骨髄は赤芽球過形成を呈する。真性赤血球増加症では白血球や血小板の増加も伴い，末梢血中に赤芽球や骨髄球，後骨髄球などの幼弱白血球の出現を認めることもある。通常，網状赤血球の増加はみない．血清ビタミンB12高値や好中球アルカリフォスファターゼスコアの上昇は真性赤血球増加症の診断に役立つ。真性赤血球増加症の主要症候を(表2)に，検査異常を(表3)に示す。脾腫はMPNでよく見かける臨床所見の一つであるが，真性赤血球増加症の患者では50～80％に認める。ときに脾梗塞を起こし，左季肋部の疼痛を訴えることがあり，注意が必要である（図1・2）。

図1	図2

（4）診　断

赤血球増加症を認めたときの鑑別診断を図3に示す。まず臨床所見（脱水を来す下痢や嘔吐，発熱などがないか）や51Cr標識自己赤血球を用いる測定などにより循環赤血球量が増加しているかどうかを調べる。ここで絶対的赤血球増加症の場合は，次に動脈血酸素飽和度を測定し，92％以下の場合は二次性真性赤血球増加症が疑われる。動脈血酸素飽和度92％以上のときは血中エリスロポエチン，血清ビタミンB12や好中球アルカリフォスファターゼスコアを測定するとともに，骨髄検査や染色体検査などを行い，他のMPNや骨髄異形成症候群を鑑別する。JAK2V617F変異を測定する。Polycythemia Vera Study Groupによる真性赤血球増加症の診断基準を(表4)に示す。

図3	表4

（5）治療と予後

相対的赤血球増加症や二次性真性赤血球増加症は原疾患や原因となる病態の治療を優先する。真性赤血球増加症ではHtを45％以下に保つように瀉血を行う。しかし瀉血は白血球数や血小板数のコントロールはできないため，血栓症のリスクのある患者や，瀉血を頻回に必要とする場合などにはヒドロキシウレアを投与する。二次性真性赤血球増加症の予後は原疾患に左右される。高齢者では血栓症の合併が問題になる。真性赤血球増加症から急性白血病への移行が約10％に認められる。